Основные причины дефицита

Рассмотрим дневной рацион взрослого человека и содержание некоторых микронутриентов в нем (в т.ч. в % от физиологической нормы).

Рацион сбалансирован, в нем 2600 ккал (97,5 г белков, 91,4 г жиров, 343,8 г углеводов), но витаминов и минералов совершенно недостаточно (табл. 1).

Средний рацион жителей России значительно уступает по качеству приведенному выше, поэтому странно читать советы некоторых диетологов (причем в массовых изданиях) – достигать адекватного поступления микронутриентов в организм исключительно за счет диеты (фрукты, рыба и т.п.).

В нынешних условиях речь идет даже не о профилактике дефицита, а о терапии полигиповитаминоза, сочетающегося с полигипомикроэлементозом, в которой регулярному приему комплексных витамино–минеральных препаратов нет альтернативы. В этой связи может возникнуть следующий вопрос:

Опасно ли избыточное поступление микронутриентов в организм?

По данным многочисленных исследований и длительных наблюдений за людьми, принимавшими витаминные и минеральные препараты в лечебных дозах, превышение рекомендованных доз маловероятно и не представляет опасности (см., например, отчет «Безопасные уровни витаминов и минералов» английского Бюро пищевых стандартов www.foodstandards.gov.uk).

Витамино–минеральные комплексы обычно содержат 100% рекомендованных МЗ норм физиологической потребности в микронутриентах. Вероятность гипервитаминоза настолько мала, что для биологически активных добавок к пище (БАД) официально разрешено трехкратное превышение содержания витаминов по сравнению с этим количеством, а для витаминов С и Е – десятикратное [1].

Качество витамино– минеральных комплексов

В настоящее время в продаже имеется большое количество мультивитаминов – препаратов, содержащих практически полный набор важнейших микронутриентов. Но порой человеку трудно остановить свой выбор на каком–то определенном препарате: у всех сходные составы (10–15 витаминов и витаминоподобных веществ, 5–15 минералов), одинаковая препаративная форма (большая таблетка). Более того, активные субстанции (чистые витамины, соли металлов) для производства мультивитаминов закупаются у одних и тех же крупнейших поставщиков (транснациональных химических концернов).

Авторитет производителей субстанций очень велик, и сомневаться в качестве компонентов мультивитаминов не следует. Однако существует расхожее и неверное суждение, что субстанции, полученные синтетическим или биотехнологическим способом, не могут полноценно заменять витамины пищи. Между тем искусственные витамины эффективней натуральных – благодаря более глубокой очистке или выбору более активной формы.

Кроме того, как подчеркивает заместитель директора НИИ питания А.К. Батурин, прежде чем синтезированный витамин рекомендуется в качестве средства профилактики, проводятся многочисленные исследования, которые доказывают его полную идентичность натуральному по структуре и эффектам [3].

Качество мультивитаминов, на самом деле, определяется сбалансированностью состава и эффективностью усвоения из них активных компонентов. В частности, композиция препарата должна учитывать взаимодействия компонентов в процессе производства и хранения, при усвоении в пищеварительном тракте, при реализации ими биохимической роли в организме.

Взаимодействие компонентов

Все витамины и большинство необходимых организму минералов присутствуют в пище в микродозах, они не являются строительным материалом или источником энергии в организме, а играют роль вспомогательных факторов в биохимических процессах, то есть проявляют свою активность, взаимодействуя с другими биологически активными веществами. Взаимодействуют они и между собой, т.е. химически реагируют в процессе производства и хранения, препятствуют или способствуют усвоению друг друга в желудочно–кишечном тракте (ЖКТ), действуют синергично или антагонистично во внутренней среде.

1. При производстве и хранении обычно принимают меры, препятствующие непосредственному контакту реагирующих компонентов (гранулирование, микрокапсулирование и т.п.). Тем не менее технологическими ухищрениями химические реакции не всегда удается исключить, например, 10–30% витамина В₁₂ в таких препаратах окисляется витамином С [4].

2. Ингибирование усвоения и конкуренцию в ЖКТ при совместном приеме исключить еще сложнее. Для профилактики анемий женщины часто принимают железо, как часть витамино–минеральных таблеток (с большим набором минералов), хотя карбонат кальция и окись магния в этих препаратах ингибируют усвоение железа [5]. Другой пример – железо, медь, цинк, витамины В₃ и С снижают всасывание витамина В₂ [6]. Особенно много таких сведений для минералов. Это не удивительно, так как они применяются в виде химически похожих окисей или солей и часто используют общий механизм активного транспорта во внутреннюю среду.

Имеются и факты положительного влияния некоторых микронутриентов на усвоение других (например, кальций способствует усвоению витамина В₁₂) [7].

3. Антагонизм микронутриентов во внутренней среде может проявляться очень неприятным образом, например, витамин В₁₂ может усилить аллергические реакции, вызванные витамином В₁ [8]. Но чаще, выполняя свою биологическую функцию во внутренней среде, витамины и минералы не конкурируют, а действуют согласованно. Самые известные примеры положительного взаимодействия во внутренней среде – восстановление витамином С окисленной формы витамина Е [9] и поддержание гомеостаза кальция и фосфора витамином D [10].

В литературе нами были найдено много фактов антагонизма и синергизма микронутриентов, входящих в состав мультивитаминов [11].

При оценке качества мультивитамина естественно исходить из двух основных медицинских критериев: безопасность («не навреди») и эффективность («излечи или убереги»).

Некоторые сочетания микронутриентов могут повлиять на безопасность препарата, например, за счет химической реакции с образованием вредных для организма веществ, а другие сочетания могут снизить эффективность, затрудняя усвоение и уменьшая поступление в организм активных веществ. В то же время существуют и полезные с такой точки зрения сочетания.

Естественно, что синергичные микронутриенты надо принимать вместе, антагонистические – отдельно. Прием антагонистов должен быть разделен по времени. Интервал должен составлять несколько (4–6) часов, чтобы к моменту попадания антагониста в ЖКТ первая доза уже усвоилась. Этого можно достичь разделением всех компонентов витамино–минерального комплекса на несколько таблеток. Такой принцип составления и использования витамино–минеральных комплексов обеспечивает повышение качества мультивитаминов.

Ниже приведены наиболее известные и яркие примеры отрицательных и положительных взаимодействий между микронутриентами, способных повлиять на безопасность и эффективность препарата.

Повышение безопасности

В первую очередь повышению безопасности способствует учет взаимодействий витамина В₁₂ с витаминами С и В₁, минералами железом и медью.

Несмотря на то, что потребность организма в витамине В₁₂ очень невелика (всего 1–3 мкг), его дефицит нередок и очень опасен: нарушения кроветворения, пищеварения, поражения нервной системы. Недостаточное потребление витамина В₁₂ определяется тем, что его нет в растительной пище (вегетарианцам прием препаратов с этим витамином абсолютно необходим), а для адекватного усвоения из продуктов животного происхождения требуется обязательное наличие в ЖКТ так называемого «внутреннего фактора Кастла» (IF – intrinsic factor в западной литературе) – особого гликопротеида, синтезируемого клетками желудка [1]. Кроме того, усвоение витамина В₁₂ затруднено при нарушении переваривания белков, что характерно для пожилых людей.

Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В₁, может окислять витамин В₁₂ и превращать его в бесполезные или антагонистические аналоги. Одним из негативных действий этих аналогов является разрушение «внутреннего фактора» IF, т.е. неправильный (вместе с витамином С) прием витамина В₁₂ наносит прямой вред организму [4,12,13].

В известном справочнике Машковского М.Д. [8] приводятся сведения о том, что витамин В₁ может вызывать аллергические реакции, причем не только при парентеральном введении, но и при приеме внутрь в обычных профилактических дозах у людей, склонных к аллергии, у женщин в климактерическом и предклимактерическом периоде, у алкоголиков. Там же говорится, что витамин В₁₂ может усугубить аллергическое действие витамина В₁. Игнорирование этого факта также приводит к снижению безопасности препарата.

Таким образом, витамин В₁₂ необходимо принимать отдельно от витамина С, желательно также развести по времени прием витамина С от приема железа, меди и витамина В₁. При раздельном приеме (в составе разных таблеток) максимумы концентраций в крови этих антагонистов достигаются в разное время, что обеспечивает снижение вероятности развития отрицательных реакций.

Потенциально небезопасен и одновременный прием некоторых минералов. Если поливитаминный препарат используется для восполнения дефицита железа, то важно отделить прием железа от приема кальция и магния, которые препятствуют усвоению железа и могут даже усугубить дефицит. Препарат, содержащий эти три минерала вместе, может оказать эффект, обратный желаемому.

Повышение эффективности

Витамины В₃ или С, а также медь, цинк или железо, будучи в одной таблетке с витамином В₂, могут снизить его усвоение. В этом случае не гарантируется реальное потребление заявленного количества витамина В₂. Механизм этого отрицательного действия описан в работе и заключается в возможности указанных веществ образовывать хелатные комплексы с витамином В₂, что снижает его биодоступность [6].

Как говорилось выше, очень много фактов антагонизма установлено для минералов, поэтому, в частности, кальций, железо и цинк должны входить в состав разных таблеток.

В то же время качественный препарат должен сохранять все важнейшие положительные (синергические) взаимодействия, давно и хорошо известные медицине:

– витамин D обеспечивает усвоение и поддержание гомеостаза кальция [1,10], т.е. эти два микронутриента должны находиться в одной таблетке препарата;

– витамин С восстанавливает активность витамина Е [9] – эти витамины также следует принимать вместе;

– кальций способствует усвоению витамина В₁₂ [7] – желательно не разделять эти вещества.

Учет взаимодействия компонентов в витаминных препаратах

Синергизм компонентов давно и успешно используют производители витаминных препаратов специального назначения. Набор синергично действующих веществ обычно содержат антиоксидантные комплексы (например, Триовит KRKA – селен, витамины А, С и Е) и препараты для профилактики остеопороза (например, Кальций–D₃ Никомед – кальций и витамин D).

Используют принцип объединения синергистов и разделения антагонистов и некоторые мультивитамины: американский Три э дэй, отечественные – Алфавит и Витаминерал. В них содержатся рекомендованные суточные нормы потребления всех витаминов и большинства минералов, но при этом вещества–антагонисты «разнесены» по разным таблеткам, а синергисты объединены в одной. Последовательный прием таблеток с интервалом 4–6 часов (что больше времени усвоения) гарантирует, что антагонисты «не встретятся», а синергисты «не разлучатся». В препаратах Три э дэй и Алфавит удалось реализовать этот принцип, разделив 13 витаминов и 10 минералов на 3 таблетки, а в препарате Витаминерал благодаря исключению из состава 2 минералов – на 2 таблетки.

По сути, Три э дэй и Алфавит можно считать комплексами из трех сбалансированных препаратов, содержащих синергично действующие микронутриенты. Порядок приема таблеток разделенного мультивитамина – любой удобный для потребителя, а вот интервал желательно соблюдать. В принципе все таблетки разделенного препарата можно принимать и одновременно, но в этом случае он просто не хуже любого другого со схожим составом.

Препараты, объединяющие в одной таблетке все витамины и минералы, более просты в производстве и применении (одна, пусть и очень большая, таблетка в день, а не три или более, как в разделенных препаратах). За удобство приходиться платить потерей части биологической активности. Потери активности для некоторых витаминов могут достигать 30%. Не менее важно и то, что потери неодинаковы и непредсказуемы, то есть такие препараты нельзя считать сбалансированными.

В таблице 2 показано, сколько известных фактов об антагонизме микронутриентов учтено в некоторых витаминных препаратах (естественно, что без разделения на несколько препаративных форм антагонизм не может устраняться – 0 в соответствующей графе).